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整形门诊病历书写范文
主诉： 面部下垂，要求改善面部外观
现病史： 患者自述面部下垂多年，近半年来加重，影响社交和日常生活，现要求手术治疗。
既往史： 无明显既往史
家族史： 无明显家族史
查体：
局部： 面部皮肤松弛下垂，双侧面颊及下颌缘下垂明显，苹果肌下移，鼻唇沟加深，法令纹加重，双侧嘴角下垂，颏下脂肪堆积。
X线检查： 无异常
实验室检查： 血常规、生化全项、凝血全项均在正常范围内
诊断： 面部皮肤松弛下垂
治疗方案：
1. 术前准备：
术前禁烟酒 2 周
术前禁食禁水 8 小时
术前抗凝药停用 10 天
2. 手术方式： 深层筋膜悬吊除皱术
3. 手术步骤：
局部麻醉下，于双侧颞部切口，分离皮下组织。
切开深层筋膜，悬吊至颞筋膜。
固定悬吊缝线，切除多余皮肤。
缝合切口。
4. 术后护理：
术后 1-2 天冰敷，减少肿胀。
术后 1 周内避免大幅度面部表情。
术后 2 周内避免洗头、游泳。
术后 1 个月内定期复查。
预期效果：
改善面部下垂，提升面部轮廓。
减少面部皱纹，恢复年轻态。
提高患者自信心和社交能力。
整形门诊病历书写范文图片
1. 病历基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
就诊日期：
2. 主诉
患者对就诊目的的主观描述，如：面部不对称、双眼皮下垂等。
3. 现病史
起病时间和经过：症状出现的时间和发展过程。
就诊原因：导致患者就诊的具体原因。
4. 既往史
整形手术史：既往所有整形手术的记录。
疾病史：与整形相关或可能影响手术的疾病史。
过敏史：对药物或其他物质的过敏反应。
5. 查体
一般情况：生命体征、精神状态和体格发育情况。
局部检查：对需要手术部位的详细检查，包括外观、形态、触诊和测量。
6. 辅助检查
影像学检查：X线、CT或MRI等检查，以明确手术部位的解剖结构。
血液检查：术前常规检查，包括血常规、凝血功能和感染指标。
7. 诊断
明确诊断：根据病史、体格检查和辅助检查，明确患者的整形问题。
鉴别诊断：排除其他可能导致类似症状的疾病。
8. 治疗计划
手术方案：详细描述手术方式、切口位置和预期效果。
术前准备：术前需要患者配合的准备措施，如禁烟、禁食等。
术后护理：术后康复指导，包括切口护理、消炎消肿和功能恢复。
9. 术后记录
手术记录：手术时间、手术步骤和术中发现。
术后経過：每日记录患者术后恢复情况，包括疼痛、肿胀、伤口愈合等。
出院指导：出院时向患者交代术后注意事项、复查时间和随访计划。