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颞颌关节脱位病 🌾 历书写
主诉 🌲 ：张口 🐞 困 🐎 难，关节绞锁
现病史：患者于今日进食时，突，然，出现，张口困难同时伴 🐴 有关节绞锁感疼痛剧烈无法自行 🦄 复 🐬 位。既。往无类似病史
体 🐬 格 🦈 检 🦍 查：
口 🕊 腔：张口受限 🌼 ，最大张口约 2 指宽。
触诊：双侧颞颌关节区压痛明显，特别是关节前下方的疼痛最为剧 🐕 烈 🐴 。
复位 ☘ 尝试尝试 🐱 ：手动复位，但未成功 🐟 。
辅 🐺 助检 🕸 查 🦆 ：
X 线片：双侧颞颌关节正侧位 🪴 片显示，左侧颞颌关 🐺 节，脱位髁突前下方脱出关节窝 🦍 。
诊 🐅 断 🌺 ：
左 🍀 侧 🌺 颞颌关节脱位 🐒
治 🌻 疗 💮 ：
急诊封闭复位 🐛 ：局部 🐋 麻醉后，通，过，外侧翼突肌区封闭放松肌 🐯 肉然后进行复位。
固定：脱位 🦁 复位后，使用弹力绷带进行颌部固定。
注 🐟 意 🦆 事项 🐺 ：
避免大张 🌻 口。
进 🌺 食 🐠 软食。
定 🐒 期复查。
随 🌴 访：
预 🌵 约患者 1 周后复查。
矫 🌹 正病历书写模板
为规范病历书写，提，高病历 🦟 质量特制定以下矫正病历书写模板：
主 🐼 诉 🦉 ：
简洁 🦈 明确，反，映患者就诊 🌲 的主要原因避免冗长无意义的描述。
现 🦍 病 🌼 史 🌴 ：
以时间顺序陈述患者主诉症状、发病经过及 🌷 就诊过程。
使用具体描述和医学术语，避 🦄 免模棱两可或主观判断。
重点记 🕸 录重要症 🐵 状、体征 🐟 和病程演变。
既 🦈 往 🦟 史 🐟 ：
记录 🦆 患者 🐘 既往患病、手 🦆 术、 травма и семейный анамнез.
按时间顺 🌲 序排列 🐬 ，陈述清楚 🌾 。
区分与现病史相关的既往疾病 ☘ 和 🕷 无关疾病。
体格 🐡 检 🌴 查：
按系统进行检 🦍 查，使用客观描述和 🌳 测量数 💮 据。
记 🐵 录异常体征，包 🐝 括部位、性、质严重 🐵 程度。
辅以相关特殊检查 🌲 ，如心电图、胸片等。
辅助检查 🐧 ：
罗列相关的辅 💐 助 🐶 检查结果，包括化验、影、像学病理切片等。
解读结果并结合临床表 🦉 现做 🐈 出判断 🐺 。
避 🕷 免只写 🍁 “正常”或“未 ☘ 见异常”。
诊 🐧 断 🪴 ：
根据主诉、现、病史体格检查和辅助检查，综，合分析提出确 🌹 诊或待定诊断。
使用标准 🦍 化的疾病分类和术语。
注 🕷 明诊断的依据 🦄 和鉴别诊断 🦅 。
治 ☘ 疗 🐱 ：
明确治疗目标和 🌸 方案。
详细记录所用药物、剂、量用、法疗程等 🌷 。
交 🌴 代注意 🍁 事项和不良反 🌵 应监测。
医 💮 嘱应 🐴 清晰规范，确保安全有效。
医 🐧 嘱：
遵循 🐅 “谁 🦅 写谁签”的原则。
医嘱应书写完整，包括药物名称、规、格、剂 🌺 量用法和执行时间。
用 🦟 明确的汉语书写，避免缩写或 🐬 符号。
护理记 🌼 录 🦆 ：
记录患者生 🌹 命体 🐺 征、进、食、饮、水大小便情 🦊 况活动情况心理状态等。
监测治 🦄 疗 🦍 效果，及时记录异常 🌾 情况。
患 🌸 者或家属意见记录应真实完整，避 🍀 免主观臆断。
出 🕸 院 🦍 小 🍀 结：
概括患者就诊经过诊、断、治疗和预 🐳 后。
指出主 🦉 要问题和处理方法。
提供出院指导和 🐬 随访建 🌵 议。