肉毒 🐋 素注射门诊病历（肉毒素注射门诊病历书写模板）



1、肉毒素注射门 🐡 诊病历

肉 🌵 毒素注射门诊病 🕸 历 🦋

姓名： [患 🕊 者姓 🐶 名 🐴 ]

年 🐈 龄： [患者年龄]

性別 🍀 ： [患者 🐱 性別 🐋 ]

主訴 🐱 ： 面部 🦈 表情 🐕 纹、颈部皱纹或多汗症

病 🐬 史 🍁 ：

过 🌹 往肉毒 🐦 素注射史： [有/无]

过往基 🐕 础 🌷 疾病： [无/有，请描述]

过往药物 🐎 过敏史： [无/有，请描述]

目前用药情 🦄 况： [列出所有正在服用 🐒 的药物 🦟 ]

检 🐝 查 🐛 ：

面部表情纹 🍁 评估： [描述表情纹的 🌻 程度、类型和部位]

颈部 🌷 皱纹 🍁 评估： [描述颈部皱纹的程度和 🦅 部位]

多汗症评估： [描述多汗症 🦆 的程度和部位]

治 🐠 疗 🐒 计划 🐎 ：

注射 🦆 部位： [列 🐺 出将注射肉毒素的部位 🌲 ]

注射剂量： [列出每个注 🐟 射部位的肉毒素剂量]

注射间隔： [建议 🐎 的肉 🐎 毒素注射间隔时间]

注意 🦊 事 🐎 项：

避免按摩或摩擦注射部位 🐼

避免长时间暴露 🕸 在阳光或极端温度下

如果出现任何不适或副 🌻 作用，请立即就医

随 🦈 访 🐟 ：

[注射后] 周进行随访，评估效果和进行 🦊 必要调整

[注射后] 月进行 🐎 随访，持续监测效果和安全性

其他 🐱 ：

患者已了解肉毒素注射 🕷 的风险 🐶 和好处，并 🦢 同意进行治疗。

患者 🦋 已签署 🌷 知情同意书 🐘 。

2、肉毒 💐 素注 🌿 射门诊病历书写模板

肉毒素注射门诊 🌲 病历书写 🐠 模板

患者信 🐶 息

姓 🌲 名 🌷 ：

年 🐘 龄 🌿 ：

性 🌻 别 🦈 ：

病 🐈 历 🌾 号 🐳 ：

主 🦅 诉 🕷

患 🐼 者 🪴 主诉其 🐳 症状，如皱纹、肌肉痉挛等。

既 🦉 往史

患者的医疗史，包括任何相关的既往疾病和 🌷 治疗。

患者的肉毒 🐕 素注射史。

体格 🐛 检查

医 🐵 生对患者注射 🪴 部位进行体格检查，评估皱纹、肌 🌺 肉活动和皮肤弹性。

医生标记注射 🌴 部位 🌵 。

治疗计 🐘 划 🕊

医生与患者讨 ☘ 论治疗目标和期望 🐬 值。

医生确 🌲 定注射肉毒素的 🐱 剂量、位置和注射方法。

注 🐱 射 🌾 技 🌷 术

医生详细描 🌳 述注射 🐘 技术，包括 🐈 ：

注射部 🌷 位

注射剂 🐛 量

注 🌳 射深 🐱 度

针 🌼 头 🐺 大小 🐟

术后护理 🐋

医生提供术后护理说 🕸 明，包括：

注射部 🕷 位的 🐦 护 🐯 理

活 🦋 动 🌷 限 🦟 制

避免使用 🌼 某些药 🐴 物或补充剂

随 🌸 访计 🪴 划

医生安排术后随访，以评估治疗 🌺 效果 🕸 和监测任何副 🍀 作用。

注 🐈 意 🐛 事项 🌿

医 🦁 生记录任何潜在的禁忌症或风险因素。

医生提 🐶 醒患者 ☘ 关于 🐱 肉毒素治疗的局限性和可能出现副作用。

患者 💮 同意

患者在同意书上签 🕷 字，表，明他们 🦍 已了解治疗计划并同意接受 🦆 治疗。

医生的签名 🦅 和日期

医生签 🐋 上自己的姓名和日期 🐡 ，确认病历书写 🐛 的准确性和完整性。

3、肉毒素注射门诊病历和医嘱吗 🌷

肉毒素注 🐴 射 🌴 门诊 🌿 病历

患 🍁 者信 🐵 息

姓 🐡 名 🌵 ：

性 🐟 别 🐠 ：

年 🐅 龄：

病 🦅 情：

既 🦢 往 🌿 史

既往过 🐦 敏史：

既往 🐦 手 🐬 术史 🐒 ：

既往药 🕊 物使用 🐬 史 💮 ：

体 🦉 格 🌸 检查

相关部位 🐝 检查：

诊 🐳 断 🦍

相 🐴 关疾病诊断：

治 🦟 疗方 🍀 案 🌷

注射肉毒素 🐳 部位：

注 🦅 射 🐡 量 🐋 ：

注射 🌸 间隔 🐒 ：

医嘱 🐺

注射 🐼 后注 🦊 意 🐶 ：

注射 🐕 部位 48 小时内 🐳 避免揉捏或冰敷。

注射 🐕 后 48 小时内避免 🕊 剧烈运动 🦁 。

注 🐠 射后 2 周内避免高温环 🦅 境（如桑 🐅 拿温、泉等）。

其 ☘ 他医嘱 🌺 ：

保持局部清 🌵 洁 🌹 ，避免感染。

如 🦉 出现 🐕 发红、肿、胀疼 🕷 痛等不适症状，请及时就医。

按时复诊，观察 🍁 疗 🕸 效。

注 🦅 意事项

注射肉毒素前 🐧 需告知医生既往过敏史、其他药物使用史及身体状况。

孕妇、哺乳期妇女及重症肌无力患者禁止注射 💐 肉毒素。

注 🕸 射肉毒素后可能出现短暂的 🌲 局部肿胀、疼痛等不适症状，一般 🐝 1-2 周后会逐渐消退。

注射肉毒素的疗效因人而异，一般可维 🌷 持 3-6 个，月需定期注射 🐕 以维持效果。

医生 🍁 签名：

日期 🌹 ：

4、肉毒素注射门诊病 🍁 历 🐋 书写范文

病 🐼 历号：

患者 🌸 姓名：

性 🐦 别 🌲 ：

年 🦈 龄：

就 🌼 诊 🐅 日 🦉 期：

主 🍁 诉 ☘ ：皱 🐵 纹

病史 🐘 ：无明显相关病 ☘ 史

查 🦍 体 🐝 ：

面部：额部、眉 🐬 、间眼 🐬 周有明显皱纹 🦉

诊 🐵 断：面部 🌲 皱纹

治 🦊 疗计划：肉毒素注射治疗

注射 🌸 部 🍀 位：额部 🦉 、眉、间眼周

注射剂 🌿 量 🦉 ：

额 🐋 部 🌷 ：20U

眉 🐛 间 🦈 ：10U

眼 🐞 周 🌳 ：10U

注 🌾 射 🦁 方 🦈 法：

使用0.5mL针头进 🐳 行 🦊 皮内注射 🐕

注 🐕 射 ☘ 点间 🐳 距0.5cm

注 💮 射深 🌹 度2-4mm

注射后注 🐝 意：

注射后2小时内保持注射 🐧 部位清洁干燥

注射后6小时内避 🐶 免剧烈活动

注射后1周内避免按摩或 🌹 热敷注射部 💐 位

预 🐦 期效 🐕 果 🦈 ：

皱纹减轻 🌺 或消失

效果持续时间 🐋 3-6个月

注 🦋 意事项 🌻 ：

孕妇、哺、乳期 🕸 妇女重症肌无力患者禁用

对肉 🐕 毒素过敏者 🐼 禁用 🦈

注射部位有感染或炎症时 🐟 禁用

注射后可 🌸 能出现注射部位红肿、疼痛等反应，一般轻 🌳 微且 🌸 可自行缓解

随 🕊 访 🐬 计划：

注射后1周 🦄 复查

每 🌲 3-6个月 🌴 定期 🐵 随访

医 💮 师签 🦄 名 🌿 ：

日 🦉 期 🐘 ：