资讯详情
牙科 🐠 种植登记表格 🕸
基本信 🌷 息 🐟
姓 🦁 名 🌻 ：
年 🦉 龄 🦋 ：
性 🦈 别 🦈 ：
联 🦈 系电话 🍀 ：
电子 🐦 邮 🌾 箱：
病 🐎 史 🐋
是否 🦉 有以 🐱 下疾病 🐧 史：
心脏 🦊 病
高 💮 血 🐒 压
糖 🌼 尿 🐬 病 🐶
骨 🌸 质疏松症
口 🌷 腔 🦁 癌
是否正在服 💮 用任何药物 🍀 ：
是否有吸烟 🐘 /饮酒习惯 🐧 ：
牙 🐳 齿状况 🌳
需要种植 🐟 的牙齿数量：
种植部 🌸 位：
缺失牙齿的 🐛 原因：
是否需要拔 🐡 除现有的牙 🐞 齿 🐛 ：
期 🕊 望 🦉
对种植体外观和功 💮 能的期望：
预期的治疗 🕸 时间：
预期的费用 🕸 ：
同意 🍀 书
本人已阅读并理解以上登记表格的内容。我。同。意医师根据我的信息制定治疗计划我明白 🌷 治疗费用可能会根据实际情况而有所不同我同意 💐 遵守医师的术前术、中。和术后指导
患者 🐧 签名 🦈 ：
日期 🦍 ：
医 🍀 师 🌵 签名 🌳 ：
日 🌾 期 🌿 ：
本登记表格旨在收集有关患者牙科种植相关 🐅 信息。通过填写此表格患者，同。意让医师使用这些信息为其制定个性化的治疗计划
牙科种植 🐬 登记表格填写指 🌺 南
牙科种植登记表格记录了患者的重要信息，用于手术规划和术 🦆 后随访。正，确。填 🐘 写表格至关 🐴 重要以确保准确的治疗和沟通
个 💮 人 🦍 信息
填写您的姓名 🦢 、出、生 🐈 、日期性别联系方式和紧急联系人信息。
病 🐒 史 🌵
记录您的整体健康状况 🐠 、吸、烟习惯过敏史和正在服用的任何药物。
牙 🌷 齿状 🐅 况 🌲
提供有关您 🍁 口腔健康状况的信息，包 💮 括是否存在蛀牙牙、龈、疾病牙齿松动 🦋 或缺失牙齿。
植入部 🦄 位 🌸
指出要植入牙科种植体的牙位 💮 和数量。
治疗计 🌴 划
勾选适合您情况的治疗计 🐟 划，包括种植体类型、手术步骤和预计治疗时间 🌹 。
同 🌷 意 🦁 书 🐬
阅读并签署同 🐒 意书，表，明您理解治疗计 🐠 划并且同意接受治疗。
签名 🌼 和 🐧 日期 💮
在表 🦁 格底部签名并注明日期。
其 🐧 他 🌷 提示 🕊
仔细阅读表格 🐴 并确保准确填写。
如果您有任何疑问或不清楚的地方 🐦 ，请咨询您的牙医。
将副 🌹 本保留一份供您的记录。
保持信息的最新状态，并在发生 🐕 任何更改时通知 🐈 您的 🐵 牙医。
通过正确填写牙科种植登记表格，您，可以协助您的牙医提供最佳的 🌵 治疗计划并确 🐯 保 🦊 治疗的顺利进行。
牙科种植登记表格 ☘ 模板 ☘
个 🦋 人 🐟 信息 🐎 ：
姓 🌿 名 🐬 ：
出 🐘 生 🐦 日期：
性 🦟 别 ☘ ：
联系 🌻 电 🐞 话 🐘 ：
电 🐝 子邮 🐵 件地址：
病 🐋 史：
是否有 🦍 心脏病史？
是否 🐡 有出血性疾病史？
是 🐱 否服 🦆 用任何药物？
是 🦍 否对任何药 🍁 物或材料过敏？
是 🌹 否有 🍀 吸烟习 🐞 惯？
是否有 🐡 酗酒习 🐡 惯？
牙 🦋 齿 🌹 状况 🐋 ：
需要种 🌷 植牙齿的位置：
是否需要 🐎 拔牙 🐦 ？
是否有 💮 牙 🌹 周 🦅 病或其他口腔疾病？
是否 🌵 有缺 🌴 失牙齿？
种 🦁 植 🐕 体选择：
种植 🐕 体 🌻 品牌：
种植体数量 🐶 ：
种植体直径 🕷 ：
种植体长 🍁 度：
手 🐡 术计划：
手 🐠 术 🐅 日期 🐕 ：
手术时 🦈 间 🐝 ：
手 🍁 术 🐈 地点：
手 🐎 术医 🌴 生：
术后 ☘ 护理说明：
服用止痛 🌴 药和抗生素
保持口 🐦 腔清洁，使用温盐水漱口
避免食 🦋 用坚硬或 🐛 粘稠的食物
避免吸烟和饮酒 🐯
定期复诊 🌿
其 🦁 他 🐎 ：
保险 🐠 信息：
付 🐕 款 🐡 方 🐛 式：
同 🕷 意书 🐶 ：
我已阅读并理解本登记表格 🐼 的内容。
我同意 🐝 进行 🦉 牙科种植 🌾 手术。
我 🦢 了解手术的风 🦋 险和潜在并发症。
患者 🕊 签 🐶 名 🦄 ：
日 🦋 期 🐛 ：