资讯详情
牙科种植登记 🦊 表格
基本 🌲 信息
姓 🌵 名 🐦 ：
年 🐴 龄：
性 🐕 别 🐈 ：
联 🕊 系 🐼 电 🐒 话：
电子邮 🌲 箱 🍁 ：
病 🐞 史 🦅
是否有以下 🦍 疾 🦁 病 🪴 史：
心 🐵 脏病
高 🐎 血压
糖尿 🕊 病
骨质 💮 疏松 🐺 症 🐠
口腔癌 🐛
是否正在服用 🐦 任何药物：
是否 🐛 有 🐒 吸烟/饮 🦈 酒习惯：
牙 🐶 齿状 🌷 况 🦢
需 🦢 要 🌼 种植的牙 🐟 齿数量：
种 ☘ 植部 🕊 位 🦍 ：
缺失牙 🐴 齿 🌺 的原因：
是否需 🕊 要拔除现有的牙齿：
期 🐱 望
对 🦊 种植体外观和功能的期望：
预期的 🌸 治疗 🦟 时间：
预期 🕷 的费 🐠 用：
同意 🐵 书 🦟
本人已阅读并理解以上登记表格的内容。我。同。意医师根据我的信息制定治疗计划我明白治疗费用可能会根据实际情 🐠 况而有所不同我同意遵守医师的术前术、中。和术后指导
患者签 🐠 名：
日 🌸 期 🦅 ：
医 🌹 师签名：
日 🐝 期：
本登记表格旨在收集有关患者牙科种植相关信息。通过填 🦅 写此表格患者，同。意让医师使用这些 🐳 信息为其制定个性化的 🐘 治疗计划
牙科种植登记表格填 🌺 写指南
牙科种植登记表格记录了患者的重要信息，用于手术规划和术后随访。正，确。填写表格至关重要以确保准 🐎 确的治疗和沟通
个人 🐠 信息
填写您的姓名、出、生 🐋 、日期性别联系方式和紧急联系人信息。
病 🐯 史 🌼
记录您的整体健康状况、吸、烟习惯过敏史和正在服用 🌵 的任何 🐒 药物。
牙 🕸 齿状况
提 🌹 供 🦁 有关您口腔健康状况的信息，包括是否存在 🦢 蛀牙牙、龈、疾病牙齿松动或缺失牙齿。
植入 🦍 部位 🪴
指出要植 🐡 入牙科种植体的牙位和数 🐟 量。
治 🐼 疗计划
勾选适合您情况 🐛 的治疗计划，包括种植 🐶 体类 🌺 型、手术步骤和预计治疗时间。
同意 🐋 书 🦍
阅读并签 🐦 署同意 🐱 书，表，明您理解治疗计划并且同意接受治疗。
签名和 🦄 日期
在表格 🌵 底部签名并 🦆 注明 🐺 日期。
其 🌸 他 🌼 提 🦅 示
仔细 🐦 阅读表格并确保准确填写。
如 🦁 果您有任何疑问或不清楚的 🌿 地方，请咨询您的牙医。
将 🦢 副本保留一份供您的记录 🐎 。
保持信息的最新状态，并在发生任何更改时通 🌲 知您的牙医。
通过正确填写牙科种植登记表格，您，可以协助您的牙医提供最佳的治疗计划并确保 🌺 治疗 🐒 的顺利 🐈 进行。
牙科种植登记表格模 🕷 板
个 🐕 人信息：
姓 🐼 名 🐋 ：
出生 🐋 日 🕸 期：
性 🌴 别：
联 🌿 系 🐞 电 🦆 话：
电子 🕸 邮件地址：
病 🐧 史：
是否有 🕸 心 🪴 脏病 🐯 史？
是 🕊 否有出血性疾病史？
是否服用任何药 🌺 物 🐅 ？
是否对任 🐅 何药物或材料过敏？
是否 🐎 有 🍀 吸烟习惯？
是 🌳 否 🐝 有酗酒 🐕 习惯？
牙齿状 💐 况 🐯 ：
需要种植 🪴 牙齿 🦋 的位置：
是否需要 🌸 拔牙？
是否有牙周病或其他口腔 🌻 疾病？
是否 🦢 有缺失牙齿？
种 🍀 植体选 🦢 择：
种植体 🦈 品牌 🦋 ：
种植 🐶 体数量：
种植体直径 🦉 ：
种植体 🦊 长度：
手 ☘ 术计 🕷 划 🐝 ：
手术 🌾 日 🐬 期：
手 🌳 术 🌼 时间：
手术地 🦄 点：
手术医生 🕷 ：
术后护 🐅 理 🦢 说明：
服用止痛药 🐕 和抗生素
保持口腔清洁，使用 🐒 温盐水漱口
避免食用坚硬 💮 或粘稠的食物
避免 🐈 吸烟和饮酒
定期 🕷 复 🐬 诊 🦄
其他 🌻 ：
保险 🐘 信 💐 息：
付款方 🌸 式：
同 🐧 意 🌺 书 🐳 ：
我已阅 🦁 读 🌲 并理解本登记表格的内容。
我 🌵 同意进行 🌵 牙科种植 🌴 手术。
我了解 🦈 手术的风险和潜在并发症。
患者 🐵 签名 🌷 ：
日 🕷 期 🐱 ：