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种植牙病历模板
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
就诊日期：
主诉
因缺失牙（部位）就诊，寻求种植牙治疗。
既往史
无特殊既往史。
过敏史
无已知过敏史。
口腔检查
缺失牙（部位）：
邻牙状况：
骨量评估：
软组织评估：
X线检查
CBCT或全景X线片：
缺失牙位置及骨质情况评估。
诊断
缺失牙（部位），骨量充足，适合种植牙治疗。
治疗计划
植入种植体（直径×长度）：
牙冠类型：
植骨/软组织增量手术（如有）：
治疗过程
1. 局部麻醉下，切 opening。
2. 暴露骨质，植入种植体。
3. 缝合伤口。
4. 根据愈合情况，行二次手术暴露种植体。
5. 取模制作牙冠并粘接。
注意事项
1. 术后注意保持口腔卫生，按时服用消炎止痛药。
2. 术后两周内避免咀嚼硬物。
3. 定期复查，检查种植体情况和口腔卫生状况。
医嘱
1. 消炎药：阿莫西林，每日三次，共5天。
2. 止痛药：布洛芬，按需服用。
3. 漱口水：氯己定，每日两次，共7天。
签名
患者签名：
医生签名：
日期：
种植牙门诊病历书写规范
种植牙门诊病历书写规范是保障医疗质量、保障患者权益、便于医疗争议解决的重要依据。规范的病历书写有利于医生有效沟通、准确诊断治疗、评定医疗风险、诊疗经验。
病历书写应遵循以下规范：
一、病历内容
1. 病人基本信息：姓名、性别、年龄、职业、住所。
2. 病史询问：主诉、既往史、现病史、过敏史、月经史（女性）。
3. 体格检查：口腔检查、X线检查、其他相关检查结果。
4. 诊断：根据检查结果和病史综合分析。
5. 治疗方案：详细描述术前准备、手术步骤、术后注意事项。
6. 术中记录：手术时间、术者、助手、手术部位、手术过程、用药情况、出血情况。
7. 术后随访：定期检查、复诊时间、复诊内容。
二、书写要求
1. 字迹清晰、完整、规范、不得涂改。
2. 内容详尽、条理分明、用词准确。
3. 记录时序性强，按时间顺序记录诊疗经过。
4. 术中记录应使用手术记录单。
5. 记录者应签字、盖章。
三、病历保管
病历应按照医疗机构相关规定妥善保管，至少保存15年。患者有权查阅、复制自己的病历资料。
种植牙病历模板填写指南
基本信息
患者姓名：
年龄：
性别：
病历号：
病史采集
主诉：
病史：包括牙齿缺失情况、缺失原因、既往补牙或种植牙治疗史
相关系统疾病：如糖尿病、高血压等
口腔检查：记录缺失牙位、邻牙健康状况、牙周炎情况、咬合关系等
临床检查
缺失牙位骨量检查：记录骨密度、厚度、宽度等
牙槽突检查：记录骨吸收程度、形态等
咬合检查：记录咬合关系、垂直距离等
影像学检查
牙科X光片：评估缺失牙位骨量、根管情况等
CT或CBCT：三维成像，评估骨量、骨形态和神经血管走行
治疗计划
种植体选择：确定种植体类型、型号、长度和直径
种植体植入位置：根据骨量和咬合情况确定
种植体植入方式：一期或二期手术
修复体设计：确定牙冠类型、材料和颜色
治疗过程记录
种植体植入：记录手术日期、术中情况、术后反应等
种植体愈合：记录愈合时间、稳定性、骨结合情况等
修复体安装：记录安装日期、修复体类型、咬合调整情况等
术后随访和维护
术后随访：定期检查种植体稳定性、骨结合情况、修复体功能等
口腔卫生维护：指导患者正确的刷牙、漱口方法和定期洁牙
注意事项
病历填写应清晰、准确、完整
每项检查和治疗记录均应有详细描述和日期记录
病历应由执业医师签字确认