资讯详情
鼻整形病历模板
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
病史摘要：
主诉：
病史：手术史、外伤史、鼻部疾病史等
既往病史：
过敏史：
用药史：
吸烟饮酒史：
术前检查：
体格检查：
鼻部外形、鼻腔通畅度、鼻中隔形态等
影像学检查：
鼻部 X 线片、CT 检查等
辅助检查：
内窥镜检查、过敏原检测等
手术计划：
术前准备：
术前禁烟禁酒、术前用药等
手术方式：
开放性鼻整形术、鼻中隔成型术、鼻尖塑形术等
手术时间：
预计手术时长
手术记录：
手术切口：
手术步骤：
止血清创：
缝合：
术后护理：
换药：
术后用药：
饮食：
活动：
复诊：
并发症处理：
感染：
出血：
瘢痕：
注意事项：
术后早期避免剧烈运动和外力撞击
术后定期复诊，遵医嘱用药和护理
保护鼻部，避免阳光暴晒和外伤
隆鼻术手术记录
患者信息
姓名：[患者姓名]
年龄：[年龄]
性别：[性别]
病历号：[病历号]
术前病史
患者主诉鼻部外观不满意，希望改善鼻梁和鼻尖形态。患者无相关病史，既往未接受过鼻部手术。
体格检查
鼻梁塌陷，鼻尖圆钝，鼻孔不对称。
术前评估
经充分术前评估，患者符合隆鼻术手术指征。
手术计划
采用硅胶鼻梁假体置入术和鼻尖软骨切除术。
手术过程
1. 局部麻醉。
2. 鼻小柱切口，剥离鼻背至鼻尖。
3. 植入硅胶鼻梁假体，固定。
4. 切除部分鼻尖软骨，精雕鼻尖形态。
5. 缝合切口，加压包扎。
术后处理
1. 术后即刻冰敷止血。
2. 术后 24 小时拆除敷料，换药。
3. 术后 1 周内避免剧烈活动和低头。
4. 术后 1 个月内禁止佩戴眼镜。
5. 术后 3 个月内定期随访，观察假体情况和鼻部恢复情况。
注意事项
1. 术后伤口应保持清洁干燥，避免感染。
2. 术后初期可能会出现肿胀、疼痛，可遵医嘱服用止痛药。
3. 术后定期随访，及时发现和处理异常情况。
4. 术后恢复期因人而异，一般需要几个月的时间才能达到理想效果。
鼻整形手术记录书写要求清晰、准确、完整，有助于术中交流、术后复查和评估疗效。
术前
患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、病史等。
鼻部外观评估：描述鼻子的形态、大小、位置、对称性、皮肤质地和厚薄等。
功能评估：包括鼻中隔偏曲、鼻塞、流鼻血等情况。
术前检查：包括鼻内窥镜、CT或MRI等。
手术计划：注明需要进行的手术类型、切口位置、术式选择等。
术中
手术时间：开始和结束时间。
手术团队：包括主刀医生、助手和麻醉医生。
切口位置：切口大小、形状和位置。
手术步骤：详细描述手术过程，包括软组织剥离、骨骼修整、软骨塑造等。
使用材料：记录所使用的移植物、假体或其他材料。
术后
术后护理：包括止血、加压包扎、术后药物使用等。
术后并发症：记录任何术后并发症，如肿胀、疼痛、出血或感染等。
术后复查计划：注明术后复查时间和内容。
注意事项
书写时使用清晰、规范的文字。
使用专业术语，避免含糊不清的描述。
记录准确、无遗漏，避免影响后续治疗。
术后定期更新记录，反映患者的恢复情况和治疗效果。
鼻综合病例书写规范
1. 个人信息
姓名、性别、年龄
职业、身高、体重
过敏史、吸烟史、饮酒史
2. 病史
主诉：患者陈述的鼻部问题
病史：鼻部疾病或手术史、外伤史
家族史：鼻部疾病家族史
3. 鼻部检查
外观：鼻部形态、皮肤质地、软骨支撑力
功能：鼻通气情况、嗅觉功能
鼻小柱：长度、宽度、外形
鼻翼：形状、对称性、外翻程度
鼻背：高度、宽度、形态
鼻尖：形状、大小、投影
鼻孔：大小、形状、位置
鼻中隔：偏曲程度、软骨韧性
4. 检查结果
鼻部畸形或疾病的诊断
手术指征和目标
手术方案和预期效果
5. 术前准备
术前评估：全身状态、局部解剖、影像学检查
术前指导：禁烟、禁酒、术前用药
6. 手术过程
手术切口：切口位置、大小、形状
手术方式：鼻中隔矫正、鼻尖软骨成形、鼻翼成形等
植入材料：假体或自体软骨的使用
7. 术后处理
拆线时间
换药次数和方法
鼻部保护措施：鼻夹、鼻塞等
鼻部冲洗：频率、方法
术后用药：抗生素、止痛药等
8. 术后随访
术后第1天、第7天、第1个月、第3个月、第6个月、第12个月等定期复查
鼻部形态、功能情况评估
并发症观察和处理
9. 注意事项
避免剧烈运动
避免鼻部挤压
保持鼻部清洁
按时复查