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整形顾客信息表
为了确保手术安全性和效果，在进行整形手术前，顾客需填写整形顾客信息表，提供详细的个人信息。
基本信息：
姓名
出生日期
性别
联系方式
病史
过敏史
手术原因：
希望改善的部位
期待的手术效果
以往的整形手术经历
健康状况：
一般健康状况
服用中的药物
既往疾病
吸烟史
饮酒史
心理状况：
对手术的了解和预期
手术动机
对结果的满意度期望
其他：
职业
教育程度
家庭状况
保险信息
同意书：
顾客应仔细阅读信息表并签名表示同意以下事项：
手术风险已告知且理解
手术效果无法保证
手术后可能出现并发症
需遵守术后恢复指导
填写整形顾客信息表有助于整形外科医生了解患者的个人情况、手术动机和健康状况，从而制定个性化的治疗计划，降低手术风险，提高手术效果。
整形医院顾客资料登记表
个人信息
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式（电话/邮箱）：
就诊信息
就诊日期：
就诊原因：
所需治疗项目：
病史信息
过往手术记录：
过敏史：
慢性疾病：
正在服用的药物：
期望与目标
对治疗结果的期望：
手术风险的理解：
手术后的注意事项：
体格检查
身高：
体重：
皮肤类型：
既往疤痕情况：
其他信息
吸烟史：
饮酒史：
药物滥用史：
心理健康状况：
注意事项
请如实填写以上信息，以帮助医生制定合适的治疗方案。
术前须进行详细的体格检查和相关检查。
术前须签署手术同意书，了解手术风险和注意事项。
手术后须严格遵守医嘱，做好术后护理。
整形顾客信息表格模板
个人信息
姓名：
出生日期：
性别：
电话号码：
电子邮件地址：
医疗史
过往手术史：
过往药物史：
已知过敏症：
家族病史（与整形手术相关）：
目标和期望
期望的整形手术类型：
预期结果：
理想的手术时间：
身体检查
身高：
体重：
身体部位的测量（相关部位）：
生活方式
吸烟史：
饮酒史：
锻炼频率：
饮食习惯：
术前准备
是否理解手术的风险和益处：
是否有关于手术的其他问题：
是否已停止服用抗凝血药物：
是否已空腹12小时：
术后护理
是否了解术后的恢复过程：
是否了解术后可能的并发症：
是否已安排好术后休息和护理：
其他
是否有保险：
是否同意向整形外科医生提供医疗信息：
签名
患者签名：
日期：