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整形美容颌面 🌸 外科 🐡 住 🐞 院病历
患 🦈 者 🐱 信息 🐟 ：
姓 🦅 名 🦉 ：李晓霞 🐴
年 🐘 龄 🦆 ：32岁 🐶
性别：女 💐
主诉：面 🌿 部 🐱 不 🐎 对称，下巴短小后缩
病 🦈 史 🐦 ：
患者于2年前 🌺 因车祸致下颌骨骨折，术后遗留面部不对称下、巴短小后缩患者。主，观。感觉面容影响美观社 🐎 交和心理 🌸 受到影响
查 🌲 体 🐦 ：
面 🐼 部不对称，右下颌角比左下颌角 🐟 高
下巴短小后 🌼 缩，颏唇沟浅 🕷
口内检查：咬 🐴 合关系正常口，腔卫生良好
影 🍁 像 🌺 学检查：
X线片 🐠 示：下颌骨右下颌角骨折，已愈合
CT扫描示 🐘 ：下颌骨右下颌角肥大 🌸 下，巴短小
诊 🐴 断 🦆 ：
下颌角不对 🌲 称
下巴短 🍀 小后 🌹 缩 🐠
治 ☘ 疗计划：
右下 🌾 颌角切除术
颏部填充 🦈 术 🐴
手术过 🐺 程 🐘 ：
全身麻醉 🌷 下
沿右下颌角切开 💐 皮肤
切除右下颌角 🐯 肥大骨质
颏 🦁 部注射自体脂肪，填充颏部 🌳
术 🦁 后経 🌻 過：
术 🐋 后疼痛轻微
术区 🐒 肿 🌻 胀明显
术后1周 🌾 拆 🦋 线 🌺
术后1个月肿胀基 🦢 本消 🐟 退，面部恢复正常对称
术后3个月，患，者，复 🐺 查面容恢复良好下 🦄 巴形 🌼 态满意
讨 🐳 论 🦊 ：
患者因车祸致下颌骨骨折，术后遗留面部不对称下、巴短小后缩。通，过，整，形，美，容颌面 🦋 。外科手术切除右下颌角肥大骨质并填充 🕸 颏部纠正了面部不对称改善 🐡 了下巴形态提高了患者的生活质量
整形外科病 🍀 历组成
整形外科病历是一个详细记录患者医疗信息的文档，包括既往史、手、术、指、征、术前评估手术计划手术实施过程术后随访等方面的内 💮 容。其组成的项目主要包括 🦈 ：
一般信息 ☘
患者姓 🐝 名、年 🦊 、龄性别 🦋
就诊日 🦆 期和 🦄 科室
病 🦁 历 🦍 号 🐦
病史 🐺 采集
主诉：患者 🐞 就诊的原因或主要症状
现 🦟 病史：症状的详细描述，包 🐶 括起病时间、加重减轻因素等
既往史 🐴 既往：疾病史，包括外科手术、创 💮 、伤 🪴 内科疾病等
家 🐈 族史：有无遗传性疾 🌸 病或整形手术史
体 🐈 格检 🕊 查
体型、肤、质皮下脂肪分 🐦 布
面部、头、颈部、躯、干四 🦟 肢的外观 🐠 对称性和缺陷
瘢痕、色、素沉着血管 🍀 瘤等局部体 🕸 征
辅 🌷 助 🦉 检查
影像学检查：X 线片、CT、MRI 等，用、于评 ☘ 估骨骼结构软组织情况
实验 🦊 室检查：血常规、生 🌷 化检查等，用于评估全身健康状况
诊 🍁 断 🐯
根据病史、体格检查和辅助检查 🐼 ，医，生、做、出详细的诊断包括病因类型严重程度等 🐦
手术 🦢 计划 🕸
手术 🌼 名 🌼 称、目标和风险
预期的效果 🌻 和可能的并发症
术前 🦉 准备 🐡 方案 🐦
手术记 🦊 录
手 🐳 术日 🌾 期手术、室手术、医生
手术实施过 🐟 程的详细记录 🌻 ，包括切口 🍀 、分、离修复等步骤
术 🦟 中 🦄 发现和处理 🦅
术后 🐒 护理 🦍 计 🦍 划
术 🕊 后疼 🌾 痛管理方案
伤口换药和 🐝 护理指导
活 🌷 动限 🐞 制和康复建议
随 🐟 访记录
术后定期随 🌹 访时间和检 🕊 查 🦅 项目
伤 🐴 口愈合情 🐴 况、功能恢复程 🌲 度
并 💐 发症监测和处理
美容整形 🌾 外 🍁 科病 🌷 历书写模板
患 🌳 者信息
姓 🕊 名 🌸 ：
性别 💮 ：
年 🦈 龄 🌸 ：
职 🐡 业 🌹 ：
联 🌵 系方 🐼 式 🌲 ：
病 🦊 史 🐦
主 🐶 诉：患者就诊的原因，使用患者自己的语言表达。
现病 🐳 史：包括 🕷 手术史、创、伤史治疗史和既往病史。
家族史：询问与美容整形相关的家族史，如疤痕体质、瘢痕疙瘩 🦢 等。
体格 🐕 检查 🦋
全身 🌼 检查：评估整体健康状况和营养 🐵 状 🐟 况。
局部检查：详 🐒 细检查 🦆 手术区域，包括皮肤状况、肌、肉分布神经分布和血管走行。
诊 🕊 断
根据病史和体格检查，明 🐎 确诊 🐵 断 🐟 。
手术 🍁 计 🐬 划 🐬
手术类型 💮 ：详细描 🌲 述拟行的手术 🐈 。
手术方案：包括手 🌺 术切口、组、织分离 🐈 植入物放置 🦊 和关闭。
风险 🌿 和并 🌲 发症：告知患者手术 🦋 的潜在风险和并发症。
术后 🐠 计 🌾 划 💮
恢复时间 🐵 ：估计 🪴 患者 🐦 的恢复时间。
术后护理：指导患者术后注意事项，包 🌸 括伤口护理、药物服用和活动限 🍀 制。
复查时 🐵 间：安排术后 🦍 复查时间 🌸 。
知情同 🐡 意 🦉 书 💮
确 🌸 认患者 🌻 已充 🐝 分了解手术的性质、风险和好处。
由 🐯 患 🐦 者签名，表明同意接受手 🌾 术。
术 🌳 中记录 🦄
手术记录：详细记录手术过程，包括切口、组、织 🐒 分离植入物放置和关闭。
麻醉记录记录麻醉：类型、用药和监测情 🐟 况。
术后记录 🌿
术后経過：记录患者术后恢 🐕 复情况，包括疼痛、肿、胀感染和伤口愈合。
治疗措施：记录 🐘 术后的治疗措施，如 💐 止痛药、抗生素和 wound care。