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整形 🐕 病例书写是整形外科医生记录和传达患者信息的重要工具。清晰、全、面的病例书写。对于准确诊断适当治疗制 🐟 定和医疗沟通至关重要
术前评估应包括病史采集包括（既往病史、用、药史过敏史）、体、格检查影像学检查和实验室检查病史应。详、述、患者的主诉症 🐺 状持续时间加重/缓解因素，以。及、与。主诉相关的病变部位体格检查应包括对患处及其周围区域的详细观察触诊和评估
术中记录应包括准确的手术步骤描述、使、用的器械和材料术中并发症和患者反应术。后记录应包括术、后、情。况伤口愈合情况任何并发症 🦁 和患者的康复进展
病例书写中应使用标准化术语和缩写，以确保沟通清晰和一致。描述应客观、简，洁。避，免使用。主观语言或 🐠 猜测患者信息应保密符合相关法律法规
清晰的整形病例书写有助于医生准确评估患者病情、制定个性化治疗方案，并与其他医疗专业人员 🐘 有效沟通。它，也。是患者医疗，记，录的。重要组成部分可以为后续护理和保险理赔提供支持通过仔 🌷 细遵循书写指南并坚持标准化的术语和格式整形外科医生可以提高病例书写的质量从而优化患者护理并促进透明度
整形病历的保存时间通常由国家或地区的法律法规所规定。不 🌳 。同的国家和地区 🌵 对于整形病历的保存时限 🐋 要求并不相同
在中国，《医疗机构管理条例实施细则》规，定，医疗机构应当按照国家规定保存病历资料其中普通病历的保存期限为15年；需，要长期保存的病历如涉 🐋 及重 🦟 大疾病医疗、事，故等则需保存年30以上。
在其他国家，如 🌲 美国，《健康保险便利性和责任法 🐬 案》(HIPAA)要求医疗机构保存患者病历至少7年。一，些医疗机构可能会选择保存患者病历更长时间以供研究、审。计或其他目的
整形病历的保存时间因国家或地区而异，一般为15至 🌲 30年以上。具。体保存时 🐦 限应以国家或地区的 🐶 法律法规为准
整形手术病历书写 🐘 模板
术前评 🪴 估 🌾
基本 🐒 信息：姓名、性、别、年龄职业
手术 🦉 部位：
手术目 🐟 的：
病史：既往手术史、创 🦅 、伤史、药、物 🦁 史、过敏史吸烟史饮酒史
体格检查：手术部位的详细描 🐶 述，包括大 🦋 小、形、状、对称性触诊结果
影像学检 🌳 查 🌷 ：X 射线、CT、MRI 等 🦋
实验室检查：血常规、肝、肾功能凝血功 🦟 能
心 🦅 理评估：手术 🐦 动机、对结果的 🦉 预期
手术计 🐶 划
手术类型 🐞 ：
麻 🐕 醉 🐬 方式 🐛 ：
手术 🪴 切 🌾 口：
术中操 🐬 作 🦉 ：详细描 🕸 述手术步骤
预期结 🦢 果：术后外形、功能恢复情况
手术 🐴 过 🐠 程
麻醉信息：开始和结束时间麻醉，药物和剂量 🦢
术中所见：手术部位的实际情况，与 🦍 术前评估的差异
手术操 🐎 作：按术前计划实施 💐 的操 🌺 作
出 🐴 血量：
术中并 🌵 发症：如有，详细描 🐠 述
手术时间 🐵 ：
术后管 🍁 理
术后疼痛控 🌹 制：药物种类和剂量
伤 🍁 口护理：换药 🐝 频率、引 🍀 流管管理
抗感染 🐵 抗 🦟 ：生素种类和疗 🌷 程
功能 🐶 康复 🌴 ：术 🐵 后活动限制、物理治疗
复 🍁 诊计划：拆线时间 🌹 ，定 🍁 期随访时间
护 🌲 理记 🐈 录 🐼
术后观察：生命体征、伤、口情况 🕸 疼痛程度
换药 🐅 记 🦟 录换药：时间、伤口愈合情况
引流管 🌿 记录引 🐴 流：量引 🕸 流、性质
其他护理措 🌲 施：压迫袜、抗 🌷 凝药物 🌳
医嘱 ☘
药 🍁 物 🦈 医嘱 🐘 ：
伤口 🦊 护理医嘱 🐈 ：
功能康复医 🐡 嘱：
其 🌳 他 🦈 医嘱 🌷 ：
术后 🐦
手术 🌿 结果：是否达到预期目标
并发症：如有，详细描 🌲 述 🦊
后 🦢 遗 🦋 症：如有，详细描述 🐴
患 🐱 者满 🍀 意度 🐅 ：
术后建 🦋 议：