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前牙 🌷 种植病 🐕 历 🌿
患 🦟 者 🐡 ：张三
年龄：35 岁 🌳
性 🌺 别 🐱 ：男 🦍
主诉 🕷 ：前牙缺失，影响美观和咀嚼功能。
既往 🐴 史：无 🐡 特殊疾病史 🦋 。
口 🦄 腔检 🐱 查：
牙龈状况：健康，无炎症 🐟 或出血。
颌骨状况骨 🌺 ：量充足，适 🐅 合种植。
缺失牙位 🕸 ：上颌前牙 1 颗（11 号）。
X 线 🌻 检查 🐶 ：
缺 🌴 失牙位牙槽骨吸收明显，但有足够的骨量支撑 🐧 种 🌻 植。
诊 🐎 断 🐘 ：
上 🐺 颌前牙 🦊 1 颗缺失。
治 🐱 疗计划：
上颌 🌼 前牙 11 号 🐼 拔牙 🐅 窝种植一颗种植体。
安装种植 🦁 修复体（牙冠）。
治疗过程 💐 ：
拔 🐶 除 11 号残 🦈 根 🌼 。
植入种植体，覆 🐠 盖愈合螺丝 🦊 。
等待 3 个 🦍 月种植体 🌴 骨整合 🐡 。
取模制 🐅 作种植修复 🐡 体。
安 🕷 装 🐛 种植修 🦅 复体。
术后 🌳 复查：
1 周后：伤口愈合良好 🌼 ，无疼痛或不适。
1 个月 🐼 后：种植体骨整合良好，无松动。
3 个月后：种植修复体安 💐 装完成后，患者对美观和咀嚼功能非常满意。
注意事项 🌿 ：
术 🐒 后 24 小时 🐠 内避免刷牙或用力漱口。
术后 2 周内忌食辛 🌼 辣刺激性食物。
保持 🐠 口腔卫生，每日两次 🐝 刷牙 🌺 。
定期 🐯 复查，检查种植 🐞 体和修复体 🕊 的状态。
种植牙门诊病 🌻 历书写规 💮 范
种植牙门诊病历书写是 🐘 医疗记录的重要组成部分，准确、规、范的病历书写有利于临床诊疗医疗质量评 🐟 价和医疗纠纷处理。
一 🐬 、病历书写原 🦊 则
1. 真实 🌲 性：病 💮 历内容应真实反映患 🐛 者的就诊信息和病程变化。
2. 客观性客观：记录患者的症状、体、征检查结果 💮 和治疗措施，避 🦊 免主观臆断。
3. 完整性：全面记录患者的就诊 🐱 过程，包括既往病 🌴 史、现病史、体、格、检、查辅助检查诊断治疗和随访。
4. 及时性及时 🐒 ：记录患者的就 🐴 诊情况，不延误病情。
5. 条理性：病历书写应条理 🦈 清晰 🐵 ，便于查阅。
二、病 🐘 历书写 🐦 内容
病历书写 🦈 应包括以下内容：
1. 患者信息 🐅 ：姓名、性、别 🐒 、年、龄职业联系方 🍁 式等。
2. 既往病史：相关的既往病史，包括全身系统疾病、口 🌳 、腔疾病不良习惯等。
3. 现病史：患者的就诊原因 💐 、发病、时、间症状体征等。
4. 体格检查：口腔检 🐝 查、全身系 🌸 统检查 🌷 等。
5. 辅助检 🦋 查：包括X线片、CT扫、描血常规等。
6. 诊断 🦋 ：根据患者的就诊信息、检 🌸 查结果和 🐬 诊断标准，做出诊断。
7. 治疗计划：详细记录种植牙的手术方案、材 🐎 、料 🌷 选择术后护理 🌸 等。
8. 治疗过程：记录种植牙手术的实施过程术、后、恢 🦟 复情况并发症 🕸 处理等。
9. 随访：定期记录患者的种植 🦟 牙 🦆 使用情况、复查 🦁 结果等。
三 🪴 、书写 🌿 要求
1. 使 🦈 用规范 🐴 的病历书 🐶 写纸。
2. 字迹清晰 🐼 工整，不能涂改。
3. 使用专业医学术语，避免使用术语不清或模 🌲 糊的词语。
4. 书写时间应及时，并在书写完毕后签名 🐋 。
5. 遵 🌺 守医疗保密原则，妥善保管患者病历。
前牙种植病历书写 🌳 模板
患者 🕸 信息
姓 🐒 名：
病 🐠 历 🐘 号 🌸 ：
年 🦄 龄：
性别 🌴 ：
病 🦋 史 🐱
主诉：描述患者当前的口腔问题 🌼 。
病史呈现：包括患者的系统性健康状况、口腔 🍀 卫生状 🌺 况和任何相关的牙齿疾病史。
临床 🐬 检查
牙周检查 🐒 ：记 🐱 录前牙区域的牙龈状况，包 🕷 括是否存在牙周袋、出血或肿胀。
牙齿检查：记 🐋 录前牙的缺失、龋坏 🐯 和磨损情况。
X 线 🌾 检查：评估骨质密度骨、量 🌲 和前牙缺失区域的解剖结构。
治疗计划 🐈
治疗目的：明 🌺 确种植治疗的目 🦋 标，例如修复缺失牙或改善美观。
手术计划：描述手术程 🐡 序，包括种植体的类型、大小 🐛 和位置。
修 🐴 复计划：种植体修复的类型和材料（例如，牙冠或牙桥）。
手 🌸 术过程 🐠
手 🪴 术日 🦢 期和 🐎 时间：
手术 🦄 部位 🍁 ：
麻 🦄 醉 🌸 类型：
手术过程：详细描述种植手 🐞 术的步骤，包括切开植、入 🦅 种植、体放置愈合基 🦄 台。
术后指导 🐶 ：提供术后护理说明，例如止 🦁 痛药、抗生素和饮食限制。
随访 🐯
随访时间表：列出 🌹 术后随访 🐶 的时间表，以监测愈合进度。
随访检查：记 🌻 录愈合过程中的观察结果，包括伤口愈合、牙龈健康和 🌼 种植 🐬 体的稳定性。
附加信 🌼 息
患者病历患者 🌷 ：签 💐 名的病历文 🦈 件。
数字 🦍 图像：包括术前和术后X 线图像以及口 🦍 腔内照片。
同意书：患者签署的同意书，确认已了解并同意 🐧 治疗计划。
重要注意事 🐯 项 🐼
病历 🪴 书 🦈 写应准确、全面和及 🌲 时。
所有 💮 签 🐘 字和 🐛 日期都应清晰可见。
应定期审查和 🦅 更新病 🌴 历。
保密 🌼 性至关重要，应 🐴 保护患者信息的安全。
前牙种植病历书写范文 🐛
患 🌴 者 🌵 信息 🦈
患 🐼 者姓名：张三
性别 🦋 ：男
年 💐 龄：52岁
主 💮 诉 🌾
前牙缺失，影响美观和咀嚼 🦈 功能。
病 🐼 史 🐈
患者前牙于5年前因外伤致使脱落 🌿 患牙。为右上中切齿，左，侧。已缺失多年患者未行 🐬 修 🦄 复
口 🦁 腔 🐒 检查 🌵
全身状况：无 🐘 明显异 🦊 常。
口腔卫生 🦄 ：中 🌲 等，牙龈有轻度炎 🦊 症。
咬合关 🦄 系 🕷 ：轻度 🐱 前突征。
牙周情况：前牙区牙 🌵 槽骨吸收 🐦 牙，龈退缩。
缺失牙 🐡 情 🦄 况
右上中切齿缺失缺 🐺 ，损范围3mm×5mm，邻牙无龋坏 🐘 或修复体。
种 🌿 植 🕷 体 🦁 选择
种植体 🌹 类型：锥形种植体
种植 🦉 体尺寸：直径3.5mm，长度10mm
种植计 🪴 划
1. 局部麻醉后 🌷 ，翻 🦋 瓣暴露缺 🦢 失牙区牙槽骨。
2. 植入种植体 🐧 ，拧紧种植体。
3. 安放愈合 🐘 基台，缝合伤口。
术后嘱 🌸 咐
1. 术后2小时内进冷流 🦄 质 🌸 饮食，一周 🌳 内避免咀嚼硬物。
2. 保持伤口清洁干燥 🦋 ，每日用漱口水漱口。
3. 定期复查，监 🐟 测种植体愈合情况。
预期 🐋 疗效
种 🐟 植体植入成功，恢复缺失牙的功能和美观。
签 🐺 名
主治医师：王伟 🐛
日 🐳 期：2023年 🐵 3月日1