资讯详情
牙齿种植病历单
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
病史：
全口检查：
缺失牙位：
种植牙方案：
种植体类型：
种植体长度：
种植体直径：
种植体数量：
植入日期：
植骨（如有）：
种植体恢复期：
修复体类型：
修复体材料：
修复体设计：
出厂日期：
就位日期：
随访计划：
6个月
12个月
18个月
24个月
治疗过程中的注意事项：
保持口腔卫生，定期刷牙和使用牙线。
避免咬硬物或粘性食物。
定期复查，及时发现和解决问题。
保持良好的全身健康状况，戒烟戒酒。
发现任何异常情况，及时联系医生。
医师签名：
日期：
种植牙门诊病历书写规范
种植牙门诊病历书写是医疗信息管理的重要组成部分，规范书写有利于诊疗信息的准确、完整和有效沟通。以下为种植牙门诊病历书写规范：
基本信息
包括患者姓名、年龄、性别、职业、联系方式、既往病史、过敏史等。
主诉
患者就诊的主要原因，如缺失牙、松动牙、牙龈萎缩等。
现病史
详细描述患者的症状、病程、就诊经过等。
查体情况
包括口腔检查、X光片检查、模型检查等，详细记录缺失牙位、牙周状况、牙槽骨形态等。
辅助检查
如血常规、生化检查、CT检查等，有助于诊断和制定治疗方案。
诊断和鉴别诊断
明确患者的种植牙适应症和禁忌症，排除其他疾病的可能性。
治疗计划
详细说明种植牙治疗方案，包括植入物的类型、数量、位置、手术方式、术后护理等。
治疗经过
记录手术过程、术中用药、术后并发症等。
医嘱
包括术后用药、复查时间、注意事项等。
评价
评估种植牙治疗效果，包括植入物存活率、牙周状况、患者满意度等。
规范书写要求
文字简洁明了，避免使用专业术语，方便医患双方理解。
记录准确完整，不遗漏重要信息。
客观描述，避免主观猜测。
书写工整清晰，便于查阅。
使用标准化术语和缩写，保证病历的一致性和可读性。
种植牙戴牙病历书写
患者基本信息
姓名：
年龄：
性别：
既往病史：
临床检查
口腔卫生情况：
牙周状况：
缺失牙位：
骨密度：
治疗方案
选择的种植体系统：
植入位置：
植入数量：
植入时间：
手术详情
麻醉方式：
手术步骤：
术中并发症：
术后护理
止痛药：
抗生素：
饮食指导：
复查时间：
随访记录
术后一周复查：植入体愈合情况、牙龈情况
术后四周复查：植入体稳定性、骨整合情况
术后三个月复查：牙冠安装、咬合情况
术后一年复查：植入体和牙冠状态、牙周状况
特殊情况处理
出血：止血措施
疼痛：止痛措施
感染：抗生素治疗、冲洗
骨整合不良：进一步检查、治疗
注意事项
保持口腔卫生，定期复查
定期更换种植体基台和牙冠
避免咬合重物
其他
患者签名：
医生签名：
日期：