面部超声刀知情同意书
患者信息:
姓名:
出生日期:
联系方式:
手术程序:
面部超声刀提升术
手术适应症:
面部皮肤松弛、下垂
皱纹和细纹
手术禁忌症:
开放性伤口或感染
活动性痤疮或湿疹
严重心脏病或高血压
使用血液稀释剂
怀孕或哺乳
手术风险:
肿胀、淤青和疼痛(轻微至中度,通常在几天内消退)
皮肤发红或发紫(通常在几天内消退)
麻木感或灼热感(通常在几周内消退)
罕见并发症,例如神经损伤、疤痕或感染
手术预期效果:
改善皮肤松弛
减少皱纹和细纹
提升面部轮廓
提亮肤色
手术流程:
清洁面部
涂抹麻醉膏或注射局部麻醉剂
使用超声刀设备对目标区域进行治疗
治疗持续约 60-90 分钟
术后护理:
保持手术区域清洁干燥
避免过度日晒
使用冷敷袋减轻肿胀
避免剧烈活动
如有不适,请立即联系医生
知情同意:
我已充分了解面部超声刀提升术的手术适应症、风险、预期效果和术后护理。我同意接受该手术,并承担所有相关的风险。
我已仔细阅读并理解了这份知情同意书,并已获得我所有问题的答案。
患者签名:
日期:
医生签名:
日期:
超声刀术前知情同意书
本人(患者姓名)已充分了解超声刀手术的相关信息,包括手术目的、原理、风险和禁忌症。在充分理解和考虑手术相关风险和收益后,本人自愿接受超声刀手术。
手术目的:
超声刀手术旨在通过聚焦超声波能量,对皮肤深层筋膜层进行提拉和紧致,改善皮肤松弛、下垂和皱纹等问题。
手术原理:
超声刀利用高强度聚焦超声波(HIFU),穿透皮肤表层,到达皮肤深层筋膜层,产生热凝固效应,收紧筋膜组织,从而达到提拉和紧致皮肤的效果。
手术风险:
超声刀手术一般是安全的,但仍存在一定的风险,包括:
暂时性红肿、疼痛
淤青、水肿
皮肤灼伤或色素改变
神经损伤(罕见)
效果不理想
禁忌症:
以下情况不适合进行超声刀手术:
严重心脏病或高血压
凝血障碍或出血性疾病
正在服用阿司匹林或其他抗凝血药物
皮肤感染或炎症
怀孕或哺乳
术后护理:
术后应注意以下护理要点:
保持手术部位清洁干燥
冰敷以减轻肿胀和疼痛
避免剧烈运动或重体力劳动
避免阳光暴晒
术后效果:
超声刀手术的效果通常在术后2-3个月逐渐显现,持续时间因人而异,一般可维持1-2年。
本人已充分理解上述信息,并已与医生详细讨论了我的个人情况。我自愿接受超声刀手术,并承担手术的潜在风险。
患者签名:
日期: