资讯详情
种植牙术前病历
患者信息
姓名：
性别：
年龄：
病史
牙齿缺失史：
既往种植史：
全身健康状况：
用药史（包括抗凝剂）：
其他相关病史：
口腔检查
缺失牙位：
邻牙状况：
颌骨骨密度：
牙龈情况：
咬合关系：
影像学检查
全景X线片：
CBCT（必要时）：
种植体方案
种植体类型：
种植体尺寸：
种植体数量：
种植体植入位置：
治疗计划
手术时间：
麻醉方式：
预计恢复时间：
术后注意事项：
患者沟通
已与患者沟通并解释以下事项：
种植牙手术的风险和益处
植入物护理和维护
术后不适的应对措施
定期随访的重要性
患者同意
本人已充分了解种植牙手术的治疗方案，同意进行手术。
签名：
患者：
日期：
签名：
医生：
日期：
种植牙门诊病历书写规范
种植牙手术是一项复杂的手术，准确、全面的病历记录是保证手术安全性和有效性的关键。为此，特制定如下种植牙门诊病历书写规范：
一般原则：
病历记录应使用中文，书写工整、清晰，使用规范术语。
病历应真实、客观、准确，不添油加醋、不遗漏重要信息。
病历记录应及时，手术后应在24小时内完成病历填写。
术前病史：
患者基本信息：姓名、年龄、性别、职业。
既往病史：全身系统性疾病、口腔疾病史、过敏史。
口腔检查：牙齿缺失情况、牙周状况、咬合关系。
影像学检查：全景片、CT片。
手术计划：
种植体类型和数量。
种植部位和定位。
手术方式和 анестетик。
手术过程：
麻醉方法。
切口设计。
植骨材料的使用情况。
种植体植入方式和深度。
创面缝合情况。
术后处理：
术后药物：止痛、抗炎药。
口腔卫生指导。
复诊时间。
并发症记录。
术后随访：
定期复诊，记录种植体愈合情况、牙龈状况和咬合关系。
种植体修复记录。
并发症处理记录。
其他：
病历应由经认证的种植牙医师签名。
病历应建立电子档案，并妥善保管。
病历应遵守患者隐私保护原则，未经患者授权不得泄露。
严格遵守种植牙门诊病历书写规范，有助于提高种植牙手术的安全性、有效性，为患者提供更好的医疗服务，同时保障患者和医生的合法权益。
种植牙病历书写范本
姓名： 张三
年龄： 45 岁
性别： 男
就诊日期： 2023 年 2 月 20 日
主诉： 右上第二磨牙缺失 1 年，要求种植修复。
病史： 患者 1 年前因右上第二磨牙龋坏严重，行拔除术。术后无明显不适。
检查：
口腔检查：
右上第二磨牙区缺失，缺失间隙骨质充裕。
周围牙齿无松动、龋坏或牙周病变。
口腔卫生状况良好。
影像学检查：
全景 X 线片显示右上第二磨牙区骨密度良好。
诊断：
右上第二磨牙缺失
治疗计划：
植入种植体 1 枚，型号：XXXX
上部修复体：全瓷冠
术前准备：
洗牙
口腔卫生宣教
手术步骤：
局部麻醉
翻瓣显露缺失区骨质
植入种植体
缝合伤口
术后注意事项：
口腔卫生：保持伤口清洁，每天用生理盐水漱口。
饮食：术后 2 周内进食流质或软质食物。
避免创口过度牵拉。
按时复查。
复查计划：
术后 1 周：拆线
术后 3 个月：影像学检查，观察种植体愈合情况
术后 6 个月：安装上部修复体