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整形外科病历是记录患者在整形外科就诊、诊断、治疗和康复过程的医疗文件。它包含了患者的基本信息、病史、体格检查、手术记录、术后随访等内容。
基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、联系方式等。
病史：详细询问患者的疾病史、受伤史、药物过敏史、家族病史等。
体格检查：包括对患者身体各部位的检查，重点关注与整形外科相关的问题区域。
手术记录：详细记录手术日期、手术名称、手术医生、麻醉方式、手术过程、术中所见等。
术后随访：定期对患者进行术后随访，监测伤口愈合情况、功能恢复情况、并发症发生情况等。
整形外科病历的作用十分重要，它可以帮助医生：
诊断疾病：通过收集病史和体格检查信息，医生可以判断患者的疾病类型和严重程度。
制定治疗计划：根据患者的病史、体格检查和检查结果，医生制定个性化的治疗方案。
监测治疗效果：通过术后随访，医生可以评估治疗效果，及时发现并发症，并调整治疗方案。
评估预后：根据患者的病史、体格检查和治疗效果，医生可以评估患者的预后，帮助患者制定康复计划。
整形外科病历是患者医疗保健的重要组成部分。它记录了患者的治疗过程，为医生提供做出明智治疗决策所需的必要信息。同时，它也是患者与医生沟通的平台，有助于建立良好的医患关系。
整形外科病历由以下项目组成：
1. 基本信息
姓名、年龄、性别
病历号、就诊日期
主诉、病史
2. 体格检查
一般情况、生命体征
局部检查：外观、触诊、测量等
3. 术前评估
病史和身体检查回顾
影像学检查（如 X 光片、超声波）
实验室检查（如血液检查、尿液检查）
病理学检查（如有需要）
麻醉评估
4. 手术信息
手术日期和时间
手术名称、部位
手术团队
麻醉类型
手术过程
5. 术后记录
术后情况、疼痛管理
伤口敷料和护理
功能恢复评估
并发症和处理
6. 随访记录
术后随访日期和时间
体格检查、伤口评估
功能恢复评估
术后并发症和处理
7. 其他
病例照片（如有需要）
术前和术后测量数据
患者同意书
护理计划
整形外科病历现病史书写指南
现病史是整形外科病历中记录患者当前疾病的重要部分。书写时应遵循以下原则：
1. 详细记录主诉症状
清晰简洁地描述患者就诊的原因，包括疼痛、外形变化、功能障碍等。
2. 询问病史
包括发病时间、病程、加重或缓解因素、既往治疗等。
3. 体格检查
详细记录术前体格检查结果，包括体位、外观、疤痕、压痛、活动度等。
4. 影像学检查
如X线、CT、MRI等，记录检查结果及异常发现。
5. 既往史
包括整形手术史、外伤史、疾病史、用药史等。
6. 家族史
询问与整形外科相关的家族史，如遗传性疾病、疤痕体质等。
7. 心理状态
评估患者的心理状态，包括对手术的期望、担忧和焦虑。
8. 书写规范
使用医学术语，书写准确、清晰。避免使用缩写或模糊语言。
示例：
患者主诉近期无明显诱因出现左耳廓疼痛伴耳廓肿胀。
既往史：无外伤史、整形手术史或耳部疾病史。
体格检查：头颅正位，左耳廓中段乙状软骨区红肿明显，局部轻度压痛，未触及明显波动。左耳活动度正常。
影像学检查：左耳软骨CT未见明显骨质破坏或肿块形成。
家族史：无。
整形外科病历书写范文
患者信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
主诉
患者自述：
现病史
起病时间及经过：
皮损性质、部位、大小、形态、演变：
局部疼痛或不适：
其他相关症状：
既往史
既往外伤、手术或疾病：
用药史：
家族史
皮肤病或其他相关疾病家族史：
查体
皮肤：皮损部位、范围、形态、颜色、质地：
软组织：是否有肿胀、压痛、波动：
骨骼：有无畸形、压痛：
其他相关部位：
辅助检查
血常规：
生化检查：
影像学检查：
病理检查：
诊断及鉴别诊断
诊断：
鉴别诊断：
治疗计划
手术方案：
非手术治疗：
随访计划
复查时间：
复查项目：
备注
患者教育及知情同意：
护理重点及注意事项：
其他相关信息：